事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A041626B22BF927FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
幽門狭窄手術後の抗生剤セファゾリン50mgと指示があるところ、担当看護師が薬剤調製の際に50mg=0.5gと勘...
事例区分:事故
事例ID:A04C20BB55E9AB316
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:00、処置室に入室。ソセゴン1A、ドルミカム1A使用して鎮静するが、覚醒するためラボナールを数回に分けて...
事例区分:事故
事例ID:A0C4DB05CFB30E3FD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右眼の網膜剥離に対して、網膜復位術を行った。術翌日に裂孔下に網膜下液があり、裂孔閉鎖困難となり、手術の効果が不...
事例区分:事故
事例ID:A0E3B3218DF7735F4
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
<初期研修医> 髄液採取時に圧測定を予定していたが,「圧測定管」の準備を忘れてしまったため実施できず,髄液採取...
事例区分:事故
事例ID:A0E97F7AEF879A3E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5%1日0.5g1回0.25g1日2回で服用していた。持...
事例区分:事故
事例ID:A1198FA25478E8DE2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返しており、気管カニューレにて呼吸管理を行っていた。入院時より呼吸心拍監視不要、酸素飽和...
事例区分:事故
事例ID:A11B5B5BA2ED710EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7年前他院で冠動脈カテーテルインターベンションを受け2剤の抗血小板薬(バイアスピリン、クロピトグレル)を処方さ...
事例区分:事故
事例ID:A11E3DB4F5A072ED7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性肝障害に対して血液内科より肝生検依頼。 2.○月8日17:30より経皮的肝生検を施行した。術後出血の有...
事例区分:事故
事例ID:A14BA6B646D062EDE
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:事故
事例ID:A17E55409B4D95EC5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟処置室で抗がん剤治療の髄腔内注射を静脈麻酔下で実施する際、ミダゾラム3mgで導入し、体動を認めケタラール2...