事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A001B1BD402B2F668
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
○月19日20時15分、患者の離床センサーが外れナースコールあるため訪室すると、モニタコード、点滴ルートが絡ま...
事例区分:事故
事例ID:A0021DF3048F20E32
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜未明、コールが鳴り訪室。ギャッジアップにより上体がずり下がるため患者から身体の挙上を希望された。A看護師は...
事例区分:事故
事例ID:A003A9EB8577C15AD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴介助のためにベッドから浴室へ移動を行った際に、右足背の腫脹・発赤・熱感に気付く。右足背に触れても表情の変化...
事例区分:事故
事例ID:A005BEFBC0791A1D1
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室時にドアを開けると、ドアの方向にうつ伏せになっている患者を発見する。口と鼻から多量に出血あり。意識レベル確...
事例区分:事故
事例ID:A006617CCD65B2C5A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌日にトイレよりナースコールがあり訪室すると、バルンが膨らんだままの尿道カテーテルが抜けていた。本人より「...
事例区分:事故
事例ID:A008A754F62134AB7
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
<初期研修医-歯科> FFP投与を初期研修医がオーダー入力した。オーダーは「2」となっていて「1時間で2単位投...
事例区分:事故
事例ID:A00A3F67C2FA1B59B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:00、当該患者は車いすを自走し病棟デイルームに設置されている給茶機からお茶をコップに汲んだ。給茶機の前で...
事例区分:事故
事例ID:A00C7209D9E4A0119
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5日前に転倒し左眉上に挫創が発生していた患者であった。転倒以降、離床センサー、コールマットの使用、観察強化によ...
事例区分:事故
事例ID:A0118578F9C5C7B0A
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
視神経脊髄炎の診断で各種治療(ステロイドパルス、血漿交換療法、IVis療法)を行うも改善せず、他疾患の鑑別を継...
事例区分:事故
事例ID:A011ABC4B87715B71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的膀胱切除術実施。翌日、生食100mL+ヘパリン10000単位を8mL/hで開始の指示あり。看護師はカル...