事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC310FF25E64A5B54
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
下血で入院の患者。朝の採血結果を見て医師が輸血を4単位オーダーした。2単位投与したところで、採血結果が朝の結果...
事例区分:事故
事例ID:A7E64EBAEAD90D1D7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.○/21午前中に入浴介助を実施、特に右肩周囲の疼痛や腫脹、発赤等の異常は認めず。その後13:40に患者の下...
事例区分:事故
事例ID:A1F9F7CE551483781
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
眠前にブロチゾラム0.25mgを0.5錠内服していた。時々、夜間中途覚醒時に、つじつまの合わない言動や夢と混同...
事例区分:事故
事例ID:A77F18236F0E06FFF
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4時のラウンド終了後、物音がして訪室すると、転倒しているのを発見。トイレに行こうと病室内歩行中に眩暈がして、カ...
事例区分:事故
事例ID:A50E7CE0E8CD0179B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期胃管カテーテル交換を行った。口腔内でとぐろを巻き、前回に比べやや挿入が難しいと感じたが挿入し直すとスムーズ...
事例区分:事故
事例ID:A97AA5DDB23E5E9FD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開心術後1日、術後よりドレーン持続出血を認めていた。輸血補充療法により止血はえられていたものの、胸部レントゲン...
事例区分:事故
事例ID:A905D404CBA669C6E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプを使用していたが、検査出しのため手動にした。検査終了し帰室したが、担当看護師は休憩中であり、休憩中見...
事例区分:事故
事例ID:A8CF28FE2B6A80869
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
健板修復術後、リハビリテーション中の患者。パーキンソン症の既往があり、入院時から自律神経障害による起立性低血圧...
事例区分:事故
事例ID:A216FDE6842E79E41
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが,逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし,患者は死亡した。
事例区分:事故
事例ID:A74339A1DE1FC3120
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、血圧低下を認め、エコー検査にて心タンポナーデを認めた。心房中隔穿刺時に出血をきたしと推測し、治療手技に伴...