事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
197件
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事例区分:
事故
事例ID:
A008A754F62134AB7
報告年:
2020
事例の概要:
輸血
事例の内容
＜初期研修医-歯科＞ ＦＦＰ投与を初期研修医がオーダー入力した。オーダーは「２」となっていて「１時間で２単位投...
事例区分:
事故
事例ID:
A00DE861CBD7532FF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A013B8D67503B87E6
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は心窩部痛のため救急外来を受診、当直医より採血とルートキープのオーダーあり、左上肢前腕、橈側の静脈より留置...
事例区分:
事故
事例ID:
A07E0222CECA9423C
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下に指導医Aの指導のもと当事者本人の執刀で両側口蓋扁桃摘出術を施行した。右側口蓋扁桃は舌圧排困難のため...
事例区分:
事故
事例ID:
A087A47DF46D90A31
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体位は頭低位・開脚位、両上肢と頭部の除圧は2時間毎に実施していた。下腿はずれないようにタオルなど挿入して固定ベ...
事例区分:
事故
事例ID:
A093EDD1A55E23F23
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔鏡補助下子宮頸部切除術の終了後、看護師Aが患者の両下肢の状態を確認時に左下腿外側と背側に5〜7cm大の硬結...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0911B46A7DC071
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
炎症所見上昇にて輸液開始のため主治医にて造設していたCVポートよりヒューバー針刺入しヘパリン生食注入するが抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B4B1DF2C0211EEE
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術開始前に、医師と看護師でマニュアルで統一された体位固定を行い、体位変換を行いながら体位固定状況も確認し、問...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4DB05CFB30E3FD
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右眼の網膜剥離に対して、網膜復位術を行った。術翌日に裂孔下に網膜下液があり、裂孔閉鎖困難となり、手術の効果が不...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D28730209629F25
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
当事者医師が、他科の病棟に入院中の患者の病室を訪問し、患者に対し、3日後にフルオレセイン蛍光眼底造影検査を行う...
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