事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06D6BCA0AADBF74D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
てんかん重積状態で全身麻酔鎮静下、看護師による体位変換が行われていた途中、酸素化不良になった。ICUスタッフに...
事例区分:事故
事例ID:A82528F266D29552B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.16時20分人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、近くにいた看護師Aがカフ圧を確認した。低換気が持続した...
事例区分:事故
事例ID:A5EEBEA13BEC4AFE8
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
鎮静のため、ミダゾラムを投与、抑制中であった。おむつ交換後から、咳嗽著明となり、酸素が悪化した。自己抜管と判断...
事例区分:事故
事例ID:AA831518BF6AD8EEB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リカバリーで経過観察中に収縮期血圧が170mmHg台から下がらず、徐々に左鼻内からの出血量が増えてきたため、再...
事例区分:事故
事例ID:A6E855F64AFC70EB0
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.昼食前薬を自室ベッド上に端座位で看護師が与薬対応中、内服渋りあり。 2.突然「ホールに逃げよう」と言いなが...
事例区分:事故
事例ID:A3CD6E108C6E0CCE2
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.巡視に行くと、自室ドアの観察窓側に立って、廊下側を見ている。 2.患者の顔を確認すると、鼻から口周囲にかけ...
事例区分:事故
事例ID:AF2D9705972FA5F7A
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
○月11日、15:30、手術室出棟。 20:20、一般病棟に帰室。麻酔覚醒良好。頚部腫脹はなかった。 21:4...
事例区分:事故
事例ID:A3990EB49F0402810
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の父親が面会に来ていた。12:15父親より「爪を切っていて深爪をしていまい血が出ている」と報告があった。看...
事例区分:事故
事例ID:AA4FF581BEEDEC575
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術後麻酔覚醒時に足関節底背屈可能であることを確認。病棟帰室後麻酔覚醒悪く疼痛も強く確認が不十分だった。夜勤時...
事例区分:事故
事例ID:A11E3DB4F5A072ED7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性肝障害に対して血液内科より肝生検依頼。 2.○月8日17:30より経皮的肝生検を施行した。術後出血の有...