事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
210件
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事例区分:
事故
事例ID:
AEADA6B3CE60B6CF8
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
熱傷発生当日2〜3時頃、両下肢の冷感著明であった。末梢保温を優先しないといけないと考え、看護師Ａがホットパック...
事例区分:
事故
事例ID:
A8ECA60FC47F4D2AE
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損症に対して心房中隔欠損閉鎖術を施行。術後ICUに入室した後に手術で使用したワイヤーツイスターの先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A75E029EE12C3DFE4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児欠損孔閉鎖術当日。帰室後より持続投与されていたボスミンのシリンジ交換を行ったが、終了後に新規シリンジライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E6670CB24C249E6
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中・術後経過は良好であり，退院後は小児科で定期的にフォローを受けていた。手術から約9ヶ月後，心評価目的に小児...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0BEF141D2D8508A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中にインクレミンシロップを1mL/回、1日3回（朝,昼,夕）で服用していた患者に、退院後も同じ用法用量でイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AC1506EC26E7037
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IVRにて、フォンタン導管ー肝静脈に対してステント留置を行った。次に、側副血行路が心内に開口していたため、2ヶ...
事例区分:
事故
事例ID:
A868AC15DD4A526B6
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入し挿管・維持された状態で、Qスイッチルビーレーザーを照射しようとしたところ、レーザー照射が出来ず、同僚...
事例区分:
事故
事例ID:
AE89C0F9A135CF453
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
9ヶ月前に食道裂孔ヘルニアのため腹腔鏡下噴門形成術を施行した。術後問題なく経過したが2ヶ月前の胸腹部単純レント...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF63FF27E4039AAD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻装着時間が終了したため人工呼吸器へ接続変更時に、人工呼吸器の電源が入っていると思い込み、作動確認を実施せ...
事例区分:
事故
事例ID:
A362F68AC2CABE756
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
アデノイド切除・両側扁桃摘出術が終了し、気管チューブ抜去後に陥没呼吸・いびきが出現しSPO2が50％まで低下し...
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