事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A093A31CE2F0412A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:
事故
事例ID:
A255C716BC90F2CFB
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
妊娠38週6日、計画無痛分娩目的で入院。 入院2日目7：47、アトニン投与再開。BT37.7、W18,300、...
事例区分:
事故
事例ID:
A30D431554CD009CB
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
子宮内胎児発育遅延があり陣痛誘発していたが急に進行するとともに性器出血が多めにありその直後に胎児心拍がほぼ停止...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BEB3064AFAD91C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日、4名のインフルエンザワクチン接種のオーダーが入り、ビケンHA１Vを2名で使用するよう4名分のラベルを袋に...
事例区分:
事故
事例ID:
A568A9099D3F94479
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室担当者は、薬剤部調剤室で実施した薬剤使用期限確認について取りまとめ、管理職へ報告した。その際、使用期限切...
事例区分:
事故
事例ID:
A799A81CD50FB566C
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抗がん剤の投与前には、適正使用ガイドや添付文書に示されているとおり、頻回な検査が必要であり、検査結果を考慮し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A8308FB1C62E0A4D4
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝4：30、定時哺乳の際、患児Aの啼泣が激しく患児Aのミルク（母乳）を準備するつもりでミルクウォーマーに向かっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E884467B49E3AFC
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
治療に関する情報（ワークシート、指示書含む）を複数枚印刷していたときに、プリンターが停止し管理者を呼ぶ内容の表...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0C8227E26DD1A14
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟で夜勤帯の点滴準備の際、アスコルビン酸ナトリウム注に封入されている脱酸素剤の錠剤を、薬品と思い込み、乳鉢で...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA32A8286A868457
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
新生児室で４名の児を預かっており、その中に母Ａの児ａと、母Ｂの児ｂがいた。事故当日、児ａと児ｂの授乳時間が同じ...
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