事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A68A1C8F0D34BE117
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:45、検温時に、本日入浴日のため本人と共に入浴準備を行った。 8:55、夜勤看護師から情報提供があった。ナ...
事例区分:事故
事例ID:A9F29E119894683F7
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、16年前に他院で冠動脈−大動脈バイパスグラフト術、腹部大動脈瘤手術を受けた。その後、14年前に悪性リン...
事例区分:事故
事例ID:A71E26FD62A6D554C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、清潔ケアと一緒に看護師2名で褥瘡ケアを行うため、患者をヒダリ側臥位にした。病衣の袖を抜くタイミングで9時...
事例区分:事故
事例ID:A54C291D694B81736
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23時50分頃、病室(個室)から物音が聞こえたため訪室すると、個室内のトイレの前で倒れている患者を発見した。心...
事例区分:事故
事例ID:A2AC3C41E65E54652
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波ガイド下で右鎖骨下静脈を穿刺しCVポート造設を終了した。術後、仰臥位のまま胸部X線撮影し、明らかな気胸は...
事例区分:事故
事例ID:AA01B01266C2937B3
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
術中、気管損傷あり、縫合修復しミニトラック留置する。喉頭内視鏡所見にて両側声帯麻痺あり。10POD、ミニトラッ...
事例区分:事故
事例ID:A1005137D06FDCBDA
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
バイタルサイン測定のため訪室。バイタルサイン測定後、患者から「トイレに行きたい」との発言あり。まずは端坐位でふ...
事例区分:事故
事例ID:A6254536DB7E9D801
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中CT画像と同様の位置に腫瘍を認め、腫瘍から2cm以上距離の離れた部位(SMA直上レベル)で膵切離し、標本を...
事例区分:事故
事例ID:A236F9D2CB1AF0586
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
出した器械、衛生材料、腹腔内に出し入れしたガーゼの閉創時ガーゼカウントを行った。ホワイトボードに記載している体...
事例区分:事故
事例ID:AC5536F97C2E25954
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡翌日、嘔吐あり。レントゲンにてイレウス像確認。小腸カプセルによる腸管閉塞が原因と判断。その後嘔吐・悪寒戦...