事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2DFB7F8067982AF3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で左停留精巣に対し左精巣を左陰嚢に固定した(つもりだった)。術後1ヶ月後の外来受診の超音波検査で、左...
事例区分:事故
事例ID:A425E498646B46B2A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.夜間おむつ交換後、体位の調整時にクッションを両下腿に挿入するため下肢を持ち上げる。 2.その後膝裏に深くク...
事例区分:事故
事例ID:A2662A02AF9394AEE
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患児が泣いていたため、スリングを用いて抱っこをしていた。頭を支えながら看護師は記録をしていた。他患児の心電図ア...
事例区分:事故
事例ID:A6CF88A8F32A81FC1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.中間位鎖肛(直腸尿道瘻)の鎖肛根治術(仙骨的肛門形成術)目的で入院。 2.上部尿道・下部尿道の屈曲が強く、...
事例区分:事故
事例ID:A2C3D02735C831D00
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/15、生体肝移植術施行。術後は挿管下でICU入室。血栓予防にヘパリン開始。 ○/16、抜管。徐々に離床進め...
事例区分:事故
事例ID:A1E35075A86B73BEB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院2日目、人工肛門閉鎖術施行。術中トラブルなく終了し、術後は気管挿管のままICUへ入室となった。術後の採血、...
事例区分:事故
事例ID:AEB47C5EBE5EC71F0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤担当が15時にメインの点滴ルートを全て交換し、高カロリー輸液で自然滴下の確認をした。その後低カロリー輸液を...
事例区分:事故
事例ID:A48D6469899B69B7B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.パジャマの汚染があり、更衣を行う。新しいパジャマに袖を通すために肘を支えたところ右肘部の腫れに気づく。 2...
事例区分:事故
事例ID:A38940BAFBE067236
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時に急変時の対応を説明し、状態悪化時は気管切開、気管挿管は希望しないとの両親の方針であった。入院翌日の8時...
事例区分:事故
事例ID:AE0BEF141D2D8508A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中にインクレミンシロップを1mL/回、1日3回(朝,昼,夕)で服用していた患者に、退院後も同じ用法用量でイ...