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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC2BB1C3E83EC9BBD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上行・弓部大動脈瘤切除術開始。手術そのものは順調に経過しており、閉創前のタイムアウトではカウントに問題なく閉胸...
事例区分:事故
事例ID:AC9633EC14A176815
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2時、看護師がAライン抜去した。抜去後5分間用手圧迫し止血確認をした。止血されていたためステプティを貼付した。...
事例区分:事故
事例ID:A4D427277ABA0CB27
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁置換術、三尖弁形成術、メイズ手術の実施。心房周囲の止血に難渋した。出血量1,540ml。 16:05、I...
事例区分:事故
事例ID:A6DADCE85290B3EA7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・入院治療終了に伴い、カテーテル抜去を行ったが、皮下トンネル内でカテ−テルが途中(カフから中枢側5mmほどの位...
事例区分:事故
事例ID:A044B54E89047E924
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TAVI手術終了後, 意思疎通や麻痺等はなく通常どおり抜管を行った. 病棟帰室前に神経学的評価を行うと左半身麻...
事例区分:事故
事例ID:A97AA5DDB23E5E9FD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開心術後1日、術後よりドレーン持続出血を認めていた。輸血補充療法により止血はえられていたものの、胸部レントゲン...
事例区分:事故
事例ID:A8ECA60FC47F4D2AE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損症に対して心房中隔欠損閉鎖術を施行。術後ICUに入室した後に手術で使用したワイヤーツイスターの先端...
事例区分:事故
事例ID:A56B02749D750C8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離(Stanford B)で循環器内科CCUに緊急入院、保存的加療となった。血圧コントロール(12...
事例区分:事故
事例ID:A3B5022E73C3B966E
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、心臓外科にて遠位弓部動脈瘤のフォローをしている。経過観察のCTにて変化なく、1年毎に外来定期受診をして...
事例区分:事故
事例ID:A903A4C5BEDDD1F29
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術終了時に、植込後7年経過したペーシングリードを抜去する際に上大静脈損傷を生じ、再度人工心肺稼働し、上大...