事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ADC77AEDB595289C2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
SGカテーテルシースガイドワイヤーのプラスチックコーティング部分が破損し、肺動脈内に遺残した。IVRにて回収を...
事例区分:事故
事例ID:AE72E9A1E616B0946
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後の繰り返す出血性嘔吐の様子を見ていたが、出血が続くため、止血目的の再手術直前に多量に嘔吐し、心肺停止となっ...
事例区分:事故
事例ID:AD891416CD4216CBC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
(1)患者の状態:患者は、ロボット支援直腸切断術を受けた。術当日深夜に左4,5指、肘にかけて痺れを看護師に訴え...
事例区分:事故
事例ID:A7A4CD6D3E1F05B2E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・尿道狭窄症の手術目的にて入院。 ・既往に高血圧・糖尿病・心房細動・慢性腎不全あり(1ヶ月前Cre2.7、BU...
事例区分:事故
事例ID:A8F482980585FE4D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、身長160.3cm 体重138.1(BMI 53.76) 既往に糖尿病、高血圧があった。予定通り手術施...
事例区分:事故
事例ID:A81EBCB0A961A765E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・硬膜外麻酔施行時に偶発的硬膜穿刺を起こした。 ・術後にそれが原因と考えられる硬膜穿刺後頭痛をきたした。 ・翼...
事例区分:事故
事例ID:AE4491CD1E91975CC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左変形性肩関節症に対し、左人工肩関節置換術を予定した。手術室入室後、サインインを行い、部位及び部位マーキングを...
事例区分:事故
事例ID:ACA3CFECA3DD54D21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師A(研修医)は、手術に対し8時20分に脊髄くも膜下麻酔を施行した。8時35分に鎮静のためディプリバン...
事例区分:事故
事例ID:AF190361EC1FF7B78
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
患者は全身麻酔で頚部郭清術を施しており、麻酔覚醒遅延があって回復室で約1時間後に覚醒を確認後に抜管した。約20...
事例区分:事故
事例ID:A21ACBECCA90305EA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腸閉塞手術(小腸部分切除)終了約1時間後の病棟での呼吸停止、再挿管、翌朝までの人工呼吸管理。病棟看護師の目前で...