事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E144225A3B667B8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID‐19疑いであり看護師2名対応にてベッドサイドを準備していた。入室する予定の病室は陰圧室でCOVID...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E05F3F8D59AC166
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20台のうち2台のみが透析監視装置の血圧データのみが電子カルテ上のシステムに反応しなくなった。
事例区分:
事故
事例ID:
A691F09BC39C57C22
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔後に予定手術を開始するにあたりダヴィンチ本体をロールインしたがダヴィンチアーム側面支柱とシーリングペン...
事例区分:
事故
事例ID:
A981E532347073EE4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術は予定通り終了した。終了後のレントゲン撮影にて左横隔膜下にＸ線不透過の索状物を確認した。ガーゼや器械の確認...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8982B5C9C147154
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初療室への移動中に酸素ボンベが開栓しておらず、酸素が投与されていなかった。幸い、ルームエアのままでもSpO2が...
事例区分:
事故
事例ID:
ABADF4A88CA8F471C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低酸素、意識障害で緊急入院。人工呼吸器装着するもSpo2:60台で経過し、緊急で透析行うも血圧不安定のため十分...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE1A872B964C60D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:00、看護師2枚で左側臥位に体位を変換し、吸引で白色粘稠痰多量に吸引した。その際、気管切開孔ガーゼ汚染があ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFD09EDE5DBC766B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
副腎腺腫の診断の為に、副腎静脈のサンプリングを行う目的であった。下横隔動脈へのマイクロカテーテル挿入も困難であ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9C3C1D028A12E3E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モルヒネ注入中に、病衣の着替えを行う際に、一旦シリンジポンプより回路を外して再セットする際に、スリットとフラン...
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