事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E144225A3B667B8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID‐19疑いであり看護師2名対応にてベッドサイドを準備していた。入室する予定の病室は陰圧室でCOVID...
事例区分:
事故
事例ID:
A1639471ACB6A554D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
実習生に歯科医師が滅菌パックからKファイルを取り出す指示をした際、実習生の人差し指に滅菌済みのKファイルが刺さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A269A8CF3AC6873D9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪で緊急入院し、加療開始。入院6日目に画像所見の悪化、低酸素血症が更に進行したため、気管挿管、...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D4112D4D02F482
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に使用していた電気メスを、使用後に患者の上腹部に置いていた。閉腹時に医師の手が誤って電気メスのスイッチに触...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D74255F8F7C523E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。6時に看護師3名で回路に注意して体交を行っていた時に、リーク大のアラームが発生。加温加湿器の...
事例区分:
事故
事例ID:
A4621C2F453669020
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔と硬膜外麻酔後、左下臥位にて手術を開始。術中、突然ダヴィンチの電源が遮断され手術が中断された。腹腔鏡手...
事例区分:
事故
事例ID:
A49E9274C9774A270
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤腫瘍−直腸穿通による骨盤内膿瘍に対し、○/7人工肛門造設術施行。VTEリスク評価でA項目合計3点、B項目合...
事例区分:
事故
事例ID:
A4ACDA044061EBDCE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.狭心症のため心臓カテーテル検査目的の為入院。 2.15:25、カテーテル検査室へ入室。 3.16:00頃、...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D4B357A1D02BCC3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・○/6、PCI施行後、集中治療室にてPCPS管理中の患者。 ・PCPSを導入する前にプライミングマニュアルを...
▲
page
top