事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06DC6F0910DAE924
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事故前日の11時台に出生した1600g台の女児。体温管理のため保育器に収容し、体温センサーを腋窩に貼付していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A1198FA25478E8DE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返しており、気管カニューレにて呼吸管理を行っていた。入院時より呼吸心拍監視不要、酸素飽和...
事例区分:
事故
事例ID:
A133B79773C63C773
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者には、陳旧性心筋梗塞による心室頻拍・心室細動の治療目的でICDが植え込まれており、5〜6ヶ月毎の定期的なI...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EA2B1AB598025E0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知の低下により自分でモニターを外すことが多く、装着してもすぐに外してしまう。当日もモニターの心電図が21時ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A2264659D91EC134B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治験薬(点滴）の投与にあたり、プロトコールの規定により、今回のコホートから流量500ml/hで投与しなければな...
事例区分:
事故
事例ID:
A269A8CF3AC6873D9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪で緊急入院し、加療開始。入院6日目に画像所見の悪化、低酸素血症が更に進行したため、気管挿管、...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D4112D4D02F482
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に使用していた電気メスを、使用後に患者の上腹部に置いていた。閉腹時に医師の手が誤って電気メスのスイッチに触...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D39A685B3DA2F9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎で緊急入院となった維持透析中の患者。入院直後に急遽透析を行う必要があり、透析室にて透析を行った。透析開始時...
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