事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0AE65EBBA7C9CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌に対する予定手術を行った患者。術後の止血処置の補助具としてステプティを使用した。看護スタッフの交代時間に手...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E144225A3B667B8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID‐19疑いであり看護師2名対応にてベッドサイドを準備していた。入室する予定の病室は陰圧室でCOVID...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2BB46178CEF9D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...
事例区分:
事故
事例ID:
A49442E1127FA7D49
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術、冠動脈バイパス術後に呼吸管理が行われていた。術後3ヶ月たち、DNARの方針で昇圧剤を中止していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A4DCEEB1767B1793A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.前日に放射線技師ＡがMRI撮影実施。患者は車いす（MRI用）でMRI室に入室し、移乗介助を行い撮影した。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DA5831BAC723CED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.9時15分頃、エレベータ扉前にいる患者に「もう少し中の方に進んでください」と委託職員が声をかけると、エレベ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA10E4AB1533AECA7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後気管挿管したが換気ができなかった。食道挿管を疑い抜管・再挿管するがやはり換気不能。原因検索および対応...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC209620DC773555
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は髄芽腫術後で長期人工呼吸器管理を行なっており、気切のため移動用人工呼吸に載せ替えＭＥ同伴で手術室搬入。手...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE1A872B964C60D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:00、看護師2枚で左側臥位に体位を変換し、吸引で白色粘稠痰多量に吸引した。その際、気管切開孔ガーゼ汚染があ...
事例区分:
事故
事例ID:
ACACB1224DC1F72D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院29日後の23時27分セントラルモニタのアラームが鳴ったため看護師が確認するとHR50台でAライン圧低下と...
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