事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AE65EBBA7C9CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌に対する予定手術を行った患者。術後の止血処置の補助具としてステプティを使用した。看護スタッフの交代時間に手...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BD9E8E0811B75F8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着中であり、MRI検査用の人工呼吸器につなぎ替えて，医師A、医師B、ME、看護師と接続や機器の動...
事例区分:
事故
事例ID:
A44C02D649225A3FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中、症状安定、トイレは付き添い歩行、転院調整中。認知症や健忘、夜間せん妄があり、心電図モニタや酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A49442E1127FA7D49
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術、冠動脈バイパス術後に呼吸管理が行われていた。術後3ヶ月たち、DNARの方針で昇圧剤を中止していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A49E9274C9774A270
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤腫瘍−直腸穿通による骨盤内膿瘍に対し、○/7人工肛門造設術施行。VTEリスク評価でA項目合計3点、B項目合...
事例区分:
事故
事例ID:
A691F09BC39C57C22
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔後に予定手術を開始するにあたりダヴィンチ本体をロールインしたがダヴィンチアーム側面支柱とシーリングペン...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AF9B4ACC75023CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上葉切除術、当日の患者。18時25分 病棟に帰室。帰室時より生体モニター装着。帰室直後、血圧が190台と高値...
事例区分:
事故
事例ID:
A70627D6C59C3FDE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室に入室した際は、貸出手術器材（LI: Loan Instruments）は材料部で滅菌を終えて冷却...
事例区分:
事故
事例ID:
A768E7616761793D4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスパイト目的入院3日目。日中はサーモべントで過ごしている。夜間のみ呼吸サポートのため在宅用人工呼吸器（加湿器...
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