事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E144225A3B667B8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID‐19疑いであり看護師2名対応にてベッドサイドを準備していた。入室する予定の病室は陰圧室でCOVID...
事例区分:事故
事例ID:A1198FA25478E8DE2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返しており、気管カニューレにて呼吸管理を行っていた。入院時より呼吸心拍監視不要、酸素飽和...
事例区分:事故
事例ID:A1639471ACB6A554D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実習生に歯科医師が滅菌パックからKファイルを取り出す指示をした際、実習生の人差し指に滅菌済みのKファイルが刺さ...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BB46178CEF9D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...
事例区分:事故
事例ID:A1EA2B1AB598025E0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知の低下により自分でモニターを外すことが多く、装着してもすぐに外してしまう。当日もモニターの心電図が21時ま...
事例区分:事故
事例ID:A269A8CF3AC6873D9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪で緊急入院し、加療開始。入院6日目に画像所見の悪化、低酸素血症が更に進行したため、気管挿管、...
事例区分:事故
事例ID:A3D74255F8F7C523E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。6時に看護師3名で回路に注意して体交を行っていた時に、リーク大のアラームが発生。加温加湿器の...
事例区分:事故
事例ID:A49E9274C9774A270
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤腫瘍−直腸穿通による骨盤内膿瘍に対し、○/7人工肛門造設術施行。VTEリスク評価でA項目合計3点、B項目合...
事例区分:事故
事例ID:A4ACDA044061EBDCE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.狭心症のため心臓カテーテル検査目的の為入院。 2.15:25、カテーテル検査室へ入室。 3.16:00頃、...
事例区分:事故
事例ID:A59E2FFEA1743F0D8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査中に一時的にV-V ECMOを中断する可能性があり、回路の凝固を防ぐ為にリサキュレーションラ...