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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06DC6F0910DAE924
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事故前日の11時台に出生した1600g台の女児。体温管理のため保育器に収容し、体温センサーを腋窩に貼付していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AE65EBBA7C9CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌に対する予定手術を行った患者。術後の止血処置の補助具としてステプティを使用した。看護スタッフの交代時間に手...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E144225A3B667B8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID‐19疑いであり看護師2名対応にてベッドサイドを準備していた。入室する予定の病室は陰圧室でCOVID...
事例区分:
事故
事例ID:
A109B2C6F0F735AED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、作業中に転倒して救急搬送された。車内で無脈性電気活動（ＰＥＡ）となり、心肺蘇生が行われた。来院後にアド...
事例区分:
事故
事例ID:
A1198FA25478E8DE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返しており、気管カニューレにて呼吸管理を行っていた。入院時より呼吸心拍監視不要、酸素飽和...
事例区分:
事故
事例ID:
A1639471ACB6A554D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
実習生に歯科医師が滅菌パックからKファイルを取り出す指示をした際、実習生の人差し指に滅菌済みのKファイルが刺さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A18C3FBB787FFA041
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A2264659D91EC134B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治験薬(点滴）の投与にあたり、プロトコールの規定により、今回のコホートから流量500ml/hで投与しなければな...
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