事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06DC6F0910DAE924
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事故前日の11時台に出生した1600g台の女児。体温管理のため保育器に収容し、体温センサーを腋窩に貼付していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A18C3FBB787FFA041
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D39A685B3DA2F9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎で緊急入院となった維持透析中の患者。入院直後に急遽透析を行う必要があり、透析室にて透析を行った。透析開始時...
事例区分:
事故
事例ID:
A49E9274C9774A270
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤腫瘍−直腸穿通による骨盤内膿瘍に対し、○/7人工肛門造設術施行。VTEリスク評価でA項目合計3点、B項目合...
事例区分:
事故
事例ID:
A53991E4FAAC2AD1F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID−19患者のECMO管理中であった。人工肺機能低下のため、人工肺・遠心ポンプを含むセット一式の回路交...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D189DC0038CA20B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1：15に人工心肺を装着作動の状態でＩＣＵへ入室。初療室で人工心肺が開始されたのちは，循環動態良好となり，血ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F4AA2FCBBF13A32
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳頭乳輪温存皮下全乳腺切除術後組織拡張器挿入を実施した。手術後翌朝まで合併症状なく経過。術後１日目の夕方創部...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF36ABB2C26C8768
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早朝、呼吸器アラームに気づいて訪室すると、回路が外れて床に落下しており、患者が心肺停止状態で発見された。蘇生に...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF99FE542940460C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1型糖尿病にて外来通院中、持続皮下インスリン投与（CSII）、センサー付きポンプ療法（SAP）を行っていた。こ...
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