事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A29F9CC1B6912EDC0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今回エコープローベの小部品（4mm大）が脱落していることが、機器洗浄担当のスタッフより指摘あり発覚。体内遺残が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4621C2F453669020
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔と硬膜外麻酔後、左下臥位にて手術を開始。術中、突然ダヴィンチの電源が遮断され手術が中断された。腹腔鏡手...
事例区分:
事故
事例ID:
A691F09BC39C57C22
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔後に予定手術を開始するにあたりダヴィンチ本体をロールインしたがダヴィンチアーム側面支柱とシーリングペン...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FD7AC6FE27CBA0E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎移植後の腎臓機能再増悪のため透析導入予定となり、内シャント造設目的で当院入院となった。患者は12年前にペース...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BF72873EBBC8CC5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電気メスの先端が患者の前腕尺側に触れている状態に気づかず、助手が腕で電気メスを誤作動させて通電し、患者の皮膚の...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE737FCDBB443D2B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動中にSpO270台に低下、顔色不良となったためICUに戻る。人工呼吸器再装着。PEAであり、脈は触れなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD3DD69CAD82BF421
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療科が所有する開創器（オムニトラクト）をコンテナにセットし蓋をした。コンテナの蓋にフィルターが装着されていな...
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