事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0726F7D032D7B533
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳癌術後に局所再発し抗がん剤治療を行っていた患者。4日前自宅で転倒して左大腿部を打撲。当院に救急搬送され左大腿...
事例区分:事故
事例ID:A3D930573D718B71F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頸部骨折に対し整復にてスクリュー固定用の穴を開ける際に、借用のドリル先端が破損し、先端の約5mmが骨内...
事例区分:事故
事例ID:A41CC037FE38A5D10
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤側人工関節(カップ)に設置するポリエチレンライナーには通常32mm内径のものを使用するが、誤って36mm内...
事例区分:事故
事例ID:A70627D6C59C3FDE9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が手術室に入室した際は、貸出手術器材(LI: Loan Instruments)は材料部で滅菌を終えて冷却...
事例区分:事故
事例ID:A9AEAC550FCE8391E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用した電気メスの先端が手術部以外の皮膚と接触し熱傷した。
事例区分:事故
事例ID:A9C623C0E32F4A58D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4名の整形外科医師が透視室にて固定トルク値を設定し、ハローベストを4つの固定ピンで設置した(事象を想起すると、...
事例区分:事故
事例ID:AA10E4AB1533AECA7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入後気管挿管したが換気ができなかった。食道挿管を疑い抜管・再挿管するがやはり換気不能。原因検索および対応...
事例区分:事故
事例ID:AAB09EB13FF2048E3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左三角線維軟骨複合体(TFCC)損傷に対して、鏡視下TFCC縫合術施行予定の患者。全身麻酔下で手術体位をとるた...
事例区分:事故
事例ID:AC7A9C5756A439A37
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OSIモジュラーテーブルシステム(汎用電動式手術台)を使用し、腰椎椎間板ヘルニアL4/L5に対する低侵襲後方椎...
事例区分:事故
事例ID:AD72FEBCA102F4C9D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.○月10日、頚椎症性頚髄症に対し後方固定術を実施。 2.術後より頚部保護のためオルソカラーを常時装着。 3...