事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0AE65EBBA7C9CA36
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌に対する予定手術を行った患者。術後の止血処置の補助具としてステプティを使用した。看護スタッフの交代時間に手...
事例区分:事故
事例ID:A43B060752D96929E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下肺切除術の術後に胸腔ドレーンから血性排液を認めた。X線検査で血胸と診断。活動性出血があるため、緊急手術...
事例区分:事故
事例ID:A49E9274C9774A270
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤腫瘍−直腸穿通による骨盤内膿瘍に対し、○/7人工肛門造設術施行。VTEリスク評価でA項目合計3点、B項目合...
事例区分:事故
事例ID:A863C4A9F51E581CB
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の際、業者持ち込みのハーモニックHDを使用していた。ハーモニックの先端は熱をもち、皮膚に当たると熱傷を起こ...
事例区分:事故
事例ID:A981E532347073EE4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術は予定通り終了した。終了後のレントゲン撮影にて左横隔膜下にX線不透過の索状物を確認した。ガーゼや器械の確認...
事例区分:事故
事例ID:AA2E797305E82C229
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5年前以降癌の再発認めず、ポートは留置したままで経過した。3年3ヶ月前にポート周囲に血栓を認めポート抜去が不可...
事例区分:事故
事例ID:AC2FD2CD5FFBF279F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メーカー推奨どおりにステントグラフト留置後、血管に圧着させる際にステントグラフトが内側に折れ曲がっていることが...
事例区分:事故
事例ID:AC9C3C1D028A12E3E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モルヒネ注入中に、病衣の着替えを行う際に、一旦シリンジポンプより回路を外して再セットする際に、スリットとフラン...
事例区分:事故
事例ID:AD95F35007B36FD13
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下の手術の最中に電気メスを使用していた。電気メスを使用している最中、術野に置いていたが、その間にスイッチ...
事例区分:事故
事例ID:AFF9AF8C38D11752E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、柄付きガーゼに包まれた摘出臓器が器械出し看護師から外回り看護師を介して、術野外の不潔エリアに置かれた。...