事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D2BB46178CEF9D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...
事例区分:事故
事例ID:A417F3B4C6189705E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後回路交換を行った後に、24時間を待たず、再度閉塞傾向をきたした為、午後3時〜回路交換を行った。回路交換は手...
事例区分:事故
事例ID:A4FC2A178055265C3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅呼吸管理、経腸栄養管理中、肺炎、膵炎の診断で入院治療が行われていた。入院加療中に敗血症性ショックに対し、0...
事例区分:事故
事例ID:A768E7616761793D4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスパイト目的入院3日目。日中はサーモべントで過ごしている。夜間のみ呼吸サポートのため在宅用人工呼吸器(加湿器...
事例区分:事故
事例ID:AAF63FF27E4039AAD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工鼻装着時間が終了したため人工呼吸器へ接続変更時に、人工呼吸器の電源が入っていると思い込み、作動確認を実施せ...
事例区分:事故
事例ID:ABC209620DC773555
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は髄芽腫術後で長期人工呼吸器管理を行なっており、気切のため移動用人工呼吸に載せ替えME同伴で手術室搬入。手...
事例区分:事故
事例ID:ADB79782A69EE1553
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3年前発症の副腎原発神経芽腫。2年前再発し、その後当院に転院。臍帯血移植後の特発性肺線維症のため呼吸状態悪化。...
事例区分:事故
事例ID:AE2B8F57C05BD52E8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経管栄養輸液ポンプ(カンガルーeポンプ)を使用し、ニューエンテラルフィーディングチューブ(6.5Fr)よりミル...