事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0439FED9D6FE2881
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅にて失神あり。一時的に意識消失し転倒。頭部外傷あり。他院に搬送され、頭部外傷・洞不全症候群と診断あり、精査...
事例区分:事故
事例ID:A09F07A07C94B88F0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:事故
事例ID:A133B79773C63C773
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者には、陳旧性心筋梗塞による心室頻拍・心室細動の治療目的でICDが植え込まれており、5〜6ヶ月毎の定期的なI...
事例区分:事故
事例ID:A18C3FBB787FFA041
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:事故
事例ID:A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:事故
事例ID:A2DE52B450C5E49F7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レーザーシステムのキャリブレーションを開始したが,不具合のためシステムを使用できる状態とならなかった。システム...
事例区分:事故
事例ID:A44C02D649225A3FD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中、症状安定、トイレは付き添い歩行、転院調整中。認知症や健忘、夜間せん妄があり、心電図モニタや酸...
事例区分:事故
事例ID:A49442E1127FA7D49
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術、冠動脈バイパス術後に呼吸管理が行われていた。術後3ヶ月たち、DNARの方針で昇圧剤を中止していた...
事例区分:事故
事例ID:A4ACDA044061EBDCE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.狭心症のため心臓カテーテル検査目的の為入院。 2.15:25、カテーテル検査室へ入室。 3.16:00頃、...
事例区分:事故
事例ID:A5032D48F54E95DA8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション後に病棟にてモニター観察を行っていた。しかし、1時間後バイタル測定の15分後から約2時間モニター...