事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3A5C5CCABA124E88
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈離断症に対し手術、同年大動脈弓形成術、心内修復術、大動脈弁下狭窄解除術施行、以降他院でフォローされていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A691F09BC39C57C22
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔後に予定手術を開始するにあたりダヴィンチ本体をロールインしたがダヴィンチアーム側面支柱とシーリングペン...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D189DC0038CA20B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1：15に人工心肺を装着作動の状態でＩＣＵへ入室。初療室で人工心肺が開始されたのちは，循環動態良好となり，血ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A863C4A9F51E581CB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の際、業者持ち込みのハーモニックＨＤを使用していた。ハーモニックの先端は熱をもち、皮膚に当たると熱傷を起こ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA10E4AB1533AECA7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後気管挿管したが換気ができなかった。食道挿管を疑い抜管・再挿管するがやはり換気不能。原因検索および対応...
事例区分:
事故
事例ID:
AA582547733FD907A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00、当該患児に対し全身麻酔下、仰臥位で手術、10：06問題なく終了。特に既往のない4歳男児の腹腔鏡下ヘル...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE737FCDBB443D2B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動中にSpO270台に低下、顔色不良となったためICUに戻る。人工呼吸器再装着。PEAであり、脈は触れなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDA0DAC34BC80464
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔前にリークテストを行う目的で，麻酔器の始動テストを行った。この機種の始動テストは吸入麻酔を実際に流して，気...
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