事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1198FA25478E8DE2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返しており、気管カニューレにて呼吸管理を行っていた。入院時より呼吸心拍監視不要、酸素飽和...
事例区分:事故
事例ID:A1EA2B1AB598025E0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知の低下により自分でモニターを外すことが多く、装着してもすぐに外してしまう。当日もモニターの心電図が21時ま...
事例区分:事故
事例ID:A3BD9E8E0811B75F8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着中であり、MRI検査用の人工呼吸器につなぎ替えて,医師A、医師B、ME、看護師と接続や機器の動...
事例区分:事故
事例ID:A4E05F3F8D59AC166
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20台のうち2台のみが透析監視装置の血圧データのみが電子カルテ上のシステムに反応しなくなった。
事例区分:事故
事例ID:A58F4BDB496C923F7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EIS終了後にEVLを試み、用意されていたオーバーチューブを使用したところ、EISで使用した器具との不具合で内...
事例区分:事故
事例ID:A76FFD6026109B565
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師が、入浴介助していた看護師から「右耳介部後部に潰瘍が発生している」と報告を受けた。確認すると深い皮膚...
事例区分:事故
事例ID:A7DFC9D188601FE99
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・透析室のCEに呼吸器の代替器を依頼し、人工呼吸器を新しいものに交換した。 ・病棟師長より看護当直へ状況を報告...
事例区分:事故
事例ID:AB21289692B2C1B11
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・心電図モニター装着ししバイタルサイン測定を実施した。 ・看護部当直と当直医師にコールした。 ・バッグバルブマ...
事例区分:事故
事例ID:ABADF4A88CA8F471C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低酸素、意識障害で緊急入院。人工呼吸器装着するもSpo2:60台で経過し、緊急で透析行うも血圧不安定のため十分...
事例区分:事故
事例ID:ABFD09EDE5DBC766B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
副腎腺腫の診断の為に、副腎静脈のサンプリングを行う目的であった。下横隔動脈へのマイクロカテーテル挿入も困難であ...