事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5D4B357A1D02BCC3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・○/6、PCI施行後、集中治療室にてPCPS管理中の患者。 ・PCPSを導入する前にプライミングマニュアルを...
事例区分:事故
事例ID:A768E7616761793D4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスパイト目的入院3日目。日中はサーモべントで過ごしている。夜間のみ呼吸サポートのため在宅用人工呼吸器(加湿器...
事例区分:事故
事例ID:A9AEAC550FCE8391E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用した電気メスの先端が手術部以外の皮膚と接触し熱傷した。
事例区分:事故
事例ID:A1D2BB46178CEF9D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...
事例区分:事故
事例ID:AE99B796CF61CFF25
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○月7日、13時29分、当事者2は患者のモニター画面に電極確認とメッセージが出ていることに気づいた。そしてモニ...
事例区分:事故
事例ID:ABE8186FD5630B642
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤(78mm)に対し入院、入院時は左反回神経麻痺による嗄声あるあるがADLは自立していた。手術は、胸...
事例区分:事故
事例ID:A4DCEEB1767B1793A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.前日に放射線技師AがMRI撮影実施。患者は車いす(MRI用)でMRI室に入室し、移乗介助を行い撮影した。 ...
事例区分:事故
事例ID:AB8982B5C9C147154
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
初療室への移動中に酸素ボンベが開栓しておらず、酸素が投与されていなかった。幸い、ルームエアのままでもSpO2が...
事例区分:事故
事例ID:ADB6824909B909019
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電池交換の予定で手術室に入室し、ペースメーカーを取り出した。ペースメーカーからリード線を取り外そうとしたところ...
事例区分:事故
事例ID:AC4E11D53849948C2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生体肝移植術後でPICUから病棟に移動した当日に、「AC電源途絶」の表示がされた(アラーム音には気づかなかった...