事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05936646CA86CE13
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、被殻出血(推定出血量60mL)と診断され入院した。GCSは9点で手術適応はなく内科的治療の方針で降圧療...
事例区分:事故
事例ID:A0945A2095CB0D7C9
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時より認知機能低下あり、クリップセンサー使用していた。看護師がセンサーコールで訪室し、ベッド上で座っていた...
事例区分:事故
事例ID:A0A057DEFE813F02F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサーが鳴らず、転倒裂傷出血縫合事例。 21:30、入眠していた。床に設置型離床センサーの作動確認はして...
事例区分:事故
事例ID:A10B6D17DF7A77A58
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
13:45〜酸素飽和度はセントラルモニター上、測定されていない。 14:35、吸痰洗浄水の交換目的にて看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A352E50BDA1D1DD7D
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間個室内で就寝中であった。昼間はマッタ君、夜間はサイドコール使用していた。お茶を飲もうとして起き上がったらふ...
事例区分:事故
事例ID:A3A6980002AE45A22
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時よりせん妄状態であった。歩行状態は不安定であり、車いすに乗車する際は介助が必要であった。転倒前、ベッドサ...
事例区分:事故
事例ID:A5D525687FFF7079F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者はJCS2−30、四肢麻痺があり自己体動は困難な患者。 2.体位変換時にA看護師は患者の肩甲骨あたりと...
事例区分:事故
事例ID:A64CD6B8E600214AF
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2時〜4時台に呼吸器のアラームが頻回に鳴り、回路の確認を行い、すぐにアラームが消えていた。おむつ交換、体位変換...
事例区分:事故
事例ID:A66870F1184FAAD7B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
<初期研修医> 帝王切開手術翌日,呼吸苦の訴えあり。深部静脈血栓症を疑い下肢超音波検査実施した。検査終了の連絡...
事例区分:事故
事例ID:A7BA1243078506E24
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
末期腎不全に対し血液透析を導入した女性患者。認知機能低下があり、離床センサー(CATCH2、設定「起き上がり」...