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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A24FD89468506CC46
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5時50分、巡視時に患者が入眠されているのを看護師Aが確認。5時55分頃、患者のセンサーマットコールが鳴ったと...
事例区分:事故
事例ID:A2F979381711B35A0
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自宅で介護中に右大腿骨骨幹部骨折あり、入院後右下肢を長シーネ固定中であった。 準夜で看護師が左大腿部の腫脹に気...
事例区分:事故
事例ID:A35F9AECD306A8E5D
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ICUから看取りのため病棟退出となり、医師が人工鼻付きのバッグバルブマスクで換気しながら病棟帰室となった。退室...
事例区分:事故
事例ID:A3A75AB830F860DF7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院3日目午前9時よりアブレーション処置を開始した。9時11分入室、鎮静により術中に一時的に収縮期血圧70mm...
事例区分:事故
事例ID:A62E4A774735DC328
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂で緊急入院、緊急手術施行後。術後よりせん妄ありリエゾンチーム、認知症ケアチームが介入し薬剤調整...
事例区分:事故
事例ID:A67E309DF62DB8444
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は心筋梗塞の既往があり心臓カテーテル治療を受けていた。外来フォローにて心機能低下を認めたため、虚血性心...
事例区分:事故
事例ID:A7F48B9A230C726AB
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大動脈弁置換術後、せん妄等の理由により、トイレ時は看護師付き添いだった。術後8日目の1:20に看護師がトイレ誘...
事例区分:事故
事例ID:AC700226381AB1FA0
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
透析後、車椅子により病室へ戻りベッドへ移動する際、立位になった時点ではふらつきがなかったが、方向転換しようとし...
事例区分:事故
事例ID:AF407D00622593B98
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経食道エコーで日帰りパス入院。総合機能評価15点満点中9点。経食道エコー検査時にミダゾラム15mgを使用し、1...