事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01B79C4690D2EE60
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
人工骨頭置換術の患者に心臓手術歴があったためインアウト確認目的で胸部レントゲンをオーダーしたが、班員へオーダー...
事例区分:事故
事例ID:A046B6EC5EDE732D6
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
CT造影検査で喘息の既往がありグレード1対応されるべき患者に対応がされず、アナフィラキシー症状が出現、入院とな...
事例区分:事故
事例ID:A04A63588F7FCDCFE
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
看護師Aと看護師Bは患者Xの受持ちであった。看護師Aは、リーダー看護師が指示と確認した採血スピッツの中から、同...
事例区分:事故
事例ID:A04E820D79E51B1B2
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は絶食が必要なUBT検査目的で来院した。受付で絶食状態であるかの確認しなかった。看護師は検査説明後、尿素呼...
事例区分:事故
事例ID:A0549893F80CDE53F
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
10年6ヶ月前より脳神経内科にて Fisher症候群に対して免疫グロブリン静注(IVIg)療法施行開始し、1年...
事例区分:事故
事例ID:A05E3C3ADE283A584
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
1.7時30分神経内科医師の指示でNIPPV離脱し、酸素4Lマスクへ変更する。8時00分バイタルサイン体温36...
事例区分:事故
事例ID:A05E76B91211F13BE
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡リーダー看護師は、上部内視鏡検査室へ同姓のA患者が来院した為、部屋に割り付けを行った。しかし、患者Aに対...
事例区分:事故
事例ID:A07546F81BC69FF38
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
大腸癌術後フォローの検査で、7ヶ月前に患者へ前月分のCTの結果を伝えた。通常撮影しているものは胸部撮影がなく、...
事例区分:事故
事例ID:A0D5AD850B63174E4
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
消化器科より頼診あり,初診時気管支内視鏡検査の予定となった。患者本人への問診と内服薬の聴取では,アムロジピン,...
事例区分:事故
事例ID:A0E1093F687469EF9
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
上部消化管出血の原因精査のため、カプセル内視鏡を内服して検査を行うが、小腸の確認ができず再度カプセル内視鏡を実...