事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D7581B85CBDBD
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IC-PC破裂のクモ膜下出血により入院。21時より全身麻酔下でステントアシストコイル塞栓術施行。術後、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A7D5D6D6B103E51
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Day13、クランプ中の経皮経肝胆嚢ドレーン開放の指示があったため、固定されていたハイラテを剥がし挿入部を確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C56ABE1C739F6D7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術でICU入室後、病棟に退室となった。左右胸腔に留置されたドレーンがエバキュエースダブルのバッグに接続さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BA6B646D062EDE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D9F2ABD4ABA8B6
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．左鼠径部よりCVシングルカテーテル挿入、30ｃｍ固定、皮膚損傷予防のためカテーテルの下にアンダーラップテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A486C2FB97F4DBEC9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に卵巣癌に対して子宮全摘術＋両側付属器摘出＋骨盤内リンパ郭清術施行。3年前のMRIにより腹膜播種疑い、化...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F0583ABF8A764E0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者、ウォーターシールから-10cmH2Oで持続吸引の指示がでたため、開始するとリークあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A50E7CE0E8CD0179B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期胃管カテーテル交換を行った。口腔内でとぐろを巻き、前回に比べやや挿入が難しいと感じたが挿入し直すとスムーズ...
事例区分:
事故
事例ID:
A53D6FAF4F2A9411E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
先月△/24朝、尿道留置カテーテル廃液時に、廃液口付近より尿漏れあり、床に10cm大の尿汚染あり。パック内は3...
事例区分:
事故
事例ID:
A5410D1C8DDF36647
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再挿入した麻酔科医は、右内頸静脈穿刺によりガイドワイヤーを挿入しカテーテルを通したところ約10cm付近で抵抗が...
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