事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0491C77C557B926B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．15時30分頃、左上腕皮下にペンローズドレーン2本挿入し、縫合糸でドレーン1ヶ所結紮し皮膚に固定した。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A19E54805F56DE8E9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
原疾患の膵管〜胆管癌術後8日目より創から便汁排液あり、同日、創部から造影検査を施行し、膵液と腸液の漏出点ははっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A216FDE6842E79E41
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが，逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし，患者は死亡した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2258AB9481DF86D6
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍加療中に急性胆嚢炎を発症し、ＰＴＧＢＤを施行した。以後、定期的にドレナージチューブを交換していた。１年３...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B1BD1E66410202
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静はミダゾラム4ml+生食16mlを0.15ml/hで実施中で，両上肢は抑制されていた。気管チューブの固定位...
事例区分:
事故
事例ID:
A584B5DAD006153C2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・11時30分、予定していた心エコー（心臓超音波検査）を施行、心腔内の虚脱があり外液負荷を行った。11時40分...
事例区分:
事故
事例ID:
A777BA4F6A1C8864E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2ヶ月後、胃瘻カテーテルのバルーンが破れ体外に胃瘻カテーテルが抜去されていた。直ちに担当医より内科医師に報告...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C627A5C3EA227B4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右腎盂腫瘍の診断にて右腎尿管全摘出およびリンパ節郭清を施行した。術後２日目にドレーンの排液量が少ないため、泌尿...
事例区分:
事故
事例ID:
AA2F26B73978C3D3A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時過ぎ、右膿胸治療のため、他院から紹介され緊急入院となる。15時35分頃から主治医と看護師で病室で処置を開...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4F518475EA52AA5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○／15の22時頃にナースコールあったため看護師が訪室する。座っているとポンッという音が聞こえたとの訴えあり。...
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