事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A006617CCD65B2C5A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌日にトイレよりナースコールがあり訪室すると、バルンが膨らんだままの尿道カテーテルが抜けていた。本人より「...
事例区分:事故
事例ID:A032C61AE227F6F85
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による吻合術を受け、術後1日目、人工呼吸器管理をしておりプロポフォールとデクスメデトミジンで鎮静、...
事例区分:事故
事例ID:A0491C77C557B926B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時30分頃、左上腕皮下にペンローズドレーン2本挿入し、縫合糸でドレーン1ヶ所結紮し皮膚に固定した。 2...
事例区分:事故
事例ID:A04FEF5B333B19188
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎の診断で緊急入院となる。 11日後、定期のX−P施行したところ気胸が発生していた。肺の虚脱は軽度であり保存...
事例区分:事故
事例ID:A05F8BE6AC8E6137F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7時にオムツ交換時に膀胱留置カテーテル留置を確認した。7時44分頃、離床センサー反応あり訪室時に患者がベッドで...
事例区分:事故
事例ID:A07C2071729B78F06
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分本人より腹満苦痛の訴えあり、尿留置カテーテル交換しようとしたところ、固定水が抜けず、日直医師と師長に...
事例区分:事故
事例ID:A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名(看護師Aと療養介助員B)で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:事故
事例ID:A0A6D51A404CE380F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性大動脈解離Stanford A型にて治療中、左上下肢麻痺あり。昨日もNG自己抜去しており両手ミトン、両...
事例区分:事故
事例ID:A0F3AEB13C4832A29
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜下膿瘍に対し手術を施行した後、腰椎ドレーン抜去時に、ドレーンが皮下2cmで離断していたため脊髄腔内に遺残し...
事例区分:事故
事例ID:A0F7B9E37DC200C3D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師の最終確認は4時。4時11分、人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、療養介助員が患者を確認した際、...