事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07C2071729B78F06
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分本人より腹満苦痛の訴えあり、尿留置カテーテル交換しようとしたところ、固定水が抜けず、日直医師と師長に...
事例区分:事故
事例ID:A0F7B9E37DC200C3D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師の最終確認は4時。4時11分、人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、療養介助員が患者を確認した際、...
事例区分:事故
事例ID:A23B6D184488EF811
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/10、術後血腫形成あり、同日に緊急血腫除去術施行。○/13、皮弁の縫合術施行。○/14、19:00に左足背...
事例区分:事故
事例ID:A327F696E50394253
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
感染の疑いがあり、留置していた27Gの末梢型中心静脈カテーテル(PIカテーテル)を抜去した。その際に最後の1c...
事例区分:事故
事例ID:A35C8EB502123DC9E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害にて来院。レベル低下(JCS100 GCS1−2−5)、左上下肢麻痺、右顔面神経麻痺、CTにて右視床出...
事例区分:事故
事例ID:A387BB2939F8834B4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
翌日転院のため抜去の指示があり、バルーン水を抜く際に140ml引けたため、誤注入が発覚した。バルーン水は、45...
事例区分:事故
事例ID:A3C8CC0F00BBCED83
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後16日目14時、看護師が清拭時に、尿道留置カテーテルの固定テープが剥がれており、オムツ内に少量の出血してい...
事例区分:事故
事例ID:A4055B8636E4801C7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時頃より入浴開始。他患者の入浴介助後、看護師Aが入浴介助交換し看護師Bと2名対応。 2.入浴介助後、看...
事例区分:事故
事例ID:A688D676843AA9DB5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COVID−19肺炎のため○月9日、気管挿管、呼吸器管理開始している。○月13日、12:15に突然SPO2が低...
事例区分:事故
事例ID:A69065AFFB9EF4816
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ラテックスフリーの患者にラテックス製品の膀胱留置カテーテルを準備した。サインインに参加していなかった医師がカテ...