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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A051A906E6B0777E0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A069C64FEFDEB6A65
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A16F4E8ECB10C0180
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルを留置した際に、途中で尿を認めた。そこでバルーンを膨らませたが抵抗を認めたため、一度中断。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
A327F696E50394253
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
感染の疑いがあり、留置していた27Gの末梢型中心静脈カテーテル（PIカテーテル）を抜去した。その際に最後の1c...
事例区分:
事故
事例ID:
A475FCA8D741BC12C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後ベッドを９０度回転させることになっていた。ベッドを回転させたときに、麻酔回路のチューブの長さが足りず...
事例区分:
事故
事例ID:
A4854A7C2577319CB
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目に意識障害の遷延と瞳孔不同が出現。頭部CTと頭部MRIで髄液減少を認め、それによる下行性ヘルニアが疑...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C476DED1C8F49E5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時から本人の今後の治療・ケアに対する要望は明確であり、身体につながっている管類を外し拘束感から解放されたい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E243ED5B7A62490
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.3時40分頃吸引後、他患者の対応で当該患者から離れた。 2.4時、患者が気管チューブを触わり、固定テープは...
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