事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0491C77C557B926B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．15時30分頃、左上腕皮下にペンローズドレーン2本挿入し、縫合糸でドレーン1ヶ所結紮し皮膚に固定した。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AA1E7DE039883B7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管確保困難であり、ＣＶカテーテル留置依頼あり、右上腕にエコーガイド下に留置。エコー上は穿刺部位として問題...
事例区分:
事故
事例ID:
A39AACC92AB33B6E4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目の午後、患者が突然胸部の不快感を訴え胸痛が持続したため医師に報告。応援に来た看護師が、心嚢ドレーンよ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C200456CCC8D958
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月3日に胃管を挿入。挿入時に挿入困難な感じがあったが、X線写真、胃泡音を確認。暗赤色の胃内容物が吸引されたた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DCA39534B364348
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のために尿道カテーテル留置が必要となった男児。初期研修医が指導医指導のもとに挿入した。カテーテルならびに尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F1C62F1C967CAB2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○／４、化学療法目的で入院。 ○／６、血管撮影室にて、右内頚静脈にＣＶカテーテル挿入（ダブルルーメン２０ｃｍ中...
事例区分:
事故
事例ID:
A68F94E585AF8D616
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始4時間経過後（5時間透析）、血圧再検タイマーが鳴ったのでベッドサイドに行くと、V側穿刺針を自己抜針して...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CE5DC112D579DF9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 初期研修医は上級医師に指示され一人で中心静脈カテーテルの抜去を実施しようとした。トリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
A856B39E6CFAB03C0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
固定するテープが長かったので、テープをカットするときにカテーテルも一緒に切断した。
事例区分:
事故
事例ID:
A946A3EE5F5D33559
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3ヶ月前中旬に肺炎で当院に入院。その後、末梢点滴ルート確保困難にて呼吸器内科医師にてPICC挿入をした。 今月...
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