事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CE77E1D64F72524
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BA6B646D062EDE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:
事故
事例ID:
A276FD9CD7088F498
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離発症のため緊急手術となった。手術前に、PICCカテーテルを右内頚静脈から留置となった。手術は人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E5435882424CAE3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈路確保困難なためCVC挿入。ひだり内頚静脈穿刺としたが血管の高度虚脱あり穿刺に難渋。3回目の穿刺でCV...
事例区分:
事故
事例ID:
A41596E5FF02DEB3F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2:30、2時に点滴剌入部を確認していたため、点滴流速・流量、接続のゆるみがないかのみを確認した。 2:45、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D7F06A442203BD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後に人工呼吸器管理下でTCC入室。未明に挿管チューブの口腔内逸脱があり、低酸素血症から心停止に至った。蘇生...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E1BEFB02AB6DDA7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が反り返り、計画外抜管の可能性があった。８時に胃残渣確認のため胃管を吸引すると多量の空気が引けた。異変を感...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F9F1A0B565B800C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時57分担当看護師Aが理学療法士から、脳室ドレーンのドレナージ回路の4ヶ所（ロールクランプ2ヶ所、フィルタ...
事例区分:
事故
事例ID:
A70BD850CC080ACD5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺時にガイドワイヤーが血管外に出てしまっていたと考えられるが、それに気付かずにダイレーターを挿入してから不具...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C420DC4D38A55A6
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、他院から胸水貯留のため本院へ転院となった。転院後は、検体採取の目的で右胸腔穿刺を実施した。複数の医師が...
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