事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D7581B85CBDBD
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IC-PC破裂のクモ膜下出血により入院。21時より全身麻酔下でステントアシストコイル塞栓術施行。術後、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A01A130E4D761CAC3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者（深夜勤務者）は、前（準夜）勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A6D51A404CE380F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性大動脈解離Stanford A型にて治療中、左上下肢麻痺あり。昨日もNG自己抜去しており両手ミトン、両...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CE77E1D64F72524
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A13508AB07DD1417D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.4時05分、セントラルモニター上のアラームが鳴り確認するとSPO2：88％と低下あり。担当看護師が訪室する...
事例区分:
事故
事例ID:
A18AC8F450F4C6DA3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ENBDチューブの自己抜去。重症膵炎にてENBDチューブ留置中。深夜帯より不穏様の症状があったとの申し送りあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D0D5D38804F3F5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前回の自己抜去後、夜間はナースステーションにて管理しており、ルート固定もハイラテックスを貼付し固定を強化してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A31274D1C4F04909F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.症候性てんかんの診断で入院。痙攣発作は消失したが、経口摂取が困難となり入院39日目に胃瘻造設術施行、同日膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A3147DE2D27D584A5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＣより本体（輸液ポンプで３０ｍｌ／Ｈ）とＲＢＣを投与中の患者。１９時５５分ナースコールあり看護師１が訪室す...
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