事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00DE861CBD7532FF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A04D886969156672E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院にてTAPVC repair (direct anastomosis)、ASD direct closur...
事例区分:
事故
事例ID:
A069C64FEFDEB6A65
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A08898AAB3C350911
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
低酸素血症、CO2ナルコーシスにて挿管後にICUに入院し人工呼吸器管理中、鎮痛剤を使用していたが、上肢活発な動...
事例区分:
事故
事例ID:
A0992665EB2CE1E5B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○／６に気管挿管されＩＣＵにて管理されていた患者。挿管時の記録にはマイクロカフ７．５ｍｍ、２６ｃｍ固定と記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名（看護師Aと療養介助員B）で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B974B01724E0BD9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11：00、卒後２年目看護師が注入の為、前日に挿入した胃管から空気を注入したところ腹部で気泡音が確認できな...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CE77E1D64F72524
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1480DD4486655768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると声を発声しており、自己にて気管カニューレを抜いている姿を発見する。SpO2：88％まで低下、意...
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