事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D7581B85CBDBD
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IC-PC破裂のクモ膜下出血により入院。21時より全身麻酔下でステントアシストコイル塞栓術施行。術後、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A01A0F4CDD2717F4D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.18:00、上下肢の動きが著明で起き上がり行動見られ、看護師2人で対応していた。RASS1〜2 両上肢を抑...
事例区分:
事故
事例ID:
A01FE8ADA1C0FB927
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸乳頭部腫瘍 パピレクトミー後の膵炎合併でENPDチューブ挿入中の患者がせん妄症状認めており、ENPDチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0240B719E1ED146B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時２０分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:
事故
事例ID:
A04FEF5B333B19188
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎の診断で緊急入院となる。 １１日後、定期のＸ−Ｐ施行したところ気胸が発生していた。肺の虚脱は軽度であり保存...
事例区分:
事故
事例ID:
A05F8BE6AC8E6137F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時にオムツ交換時に膀胱留置カテーテル留置を確認した。7時44分頃、離床センサー反応あり訪室時に患者がベッドで...
事例区分:
事故
事例ID:
A069C64FEFDEB6A65
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B974B01724E0BD9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11：00、卒後２年目看護師が注入の為、前日に挿入した胃管から空気を注入したところ腹部で気泡音が確認できな...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CE77E1D64F72524
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AF7CA9AD227B8B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後7日目の準夜帯は、患者は酸素マスクを外す動作はあったがドレーン類を触る動作はなく眠っていたため、体動自動通...
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