事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0491C77C557B926B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時30分頃、左上腕皮下にペンローズドレーン2本挿入し、縫合糸でドレーン1ヶ所結紮し皮膚に固定した。 2...
事例区分:事故
事例ID:A14BA6B646D062EDE
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:事故
事例ID:A35E22D2009C01D5D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテル(Wルーメン)と末梢ルート留置中の児。 PI)1:グルアセト35%+50%TZ・・・19.2%維...
事例区分:事故
事例ID:A39AACC92AB33B6E4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目の午後、患者が突然胸部の不快感を訴え胸痛が持続したため医師に報告。応援に来た看護師が、心嚢ドレーンよ...
事例区分:事故
事例ID:A5CBEECCEE8DBECF3
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.21時10分、セントラルモニター上のアラームが鳴り確認するとSPO2:87%と低下あり。担当看護師が訪室す...
事例区分:事故
事例ID:A659F11325D93B3D0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切カニューレのカフが抜けていた事例。十二指腸穿孔でICU入院中の患者。予定通り退室が決まりベッド移動する。移...
事例区分:事故
事例ID:A7CB573CB74655907
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時、ドスンと音がし、看護師Aが訪室した際、患者が仰向きで倒れ胸腔ドレーンが完全に抜けているところを発見...
事例区分:事故
事例ID:A8107AC1B0583480A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18:30、訪室時、異常なし。 18:58、看護師が訪室すると体幹拘束ベルトのパテントボタンに血液が付着してお...
事例区分:事故
事例ID:A92F65244D2D3C274
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔・鎮静は行わず、エコーで確認した穿刺部位に局所麻酔を施し、その後18Gサーフロー針を途中エコーで確認し...
事例区分:事故
事例ID:AA82A345EADBD6606
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心原性脳梗塞発症し血栓回収術施行。術後2日目、一般病棟に転棟した。経管栄養目的に経鼻胃管チューブを挿入した。胃...