事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0240B719E1ED146B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:事故
事例ID:A1580E46365DE4733
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
A型急性大動脈解離で緊急入院、緊急手術(部分弓部置換術)施行。術後17日目(気管切開術後3日目)。当該事象発生...
事例区分:事故
事例ID:A19E54805F56DE8E9
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
原疾患の膵管〜胆管癌術後8日目より創から便汁排液あり、同日、創部から造影検査を施行し、膵液と腸液の漏出点ははっ...
事例区分:事故
事例ID:A39E1C046141AE9F5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
白血病に対し化学療法により治療中の10歳代の男児。○月28日、準夜帯の担当看護師は、前勤務者より長期留置型カフ...
事例区分:事故
事例ID:A4DE66761FD90425D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対し、部分切除・左頸部郭清・気管切開術施行。 手術後5日目19時、看護師が訪室した際、酸素チューブ装...
事例区分:事故
事例ID:A50E7CE0E8CD0179B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期胃管カテーテル交換を行った。口腔内でとぐろを巻き、前回に比べやや挿入が難しいと感じたが挿入し直すとスムーズ...
事例区分:事故
事例ID:A5E8E445960F3BDE7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全増悪にてERに搬送、即日入院となった。血圧低値であり、ノルアドレナリン5.0ml/h、ドブタミン5.0m...
事例区分:事故
事例ID:A659F11325D93B3D0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切カニューレのカフが抜けていた事例。十二指腸穿孔でICU入院中の患者。予定通り退室が決まりベッド移動する。移...
事例区分:事故
事例ID:A68F8E848E7A3F38A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両側声帯麻痺があり緊急入院し気管切開術施行。術後4日目位からわずかに発声が聞かれるようになった。術後6日目から...
事例区分:事故
事例ID:A69DA3E9BF0974B71
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月12日、18時47分点滴をポタコールRを輸液ポンプで87ml/時間で更新した。刺入部発赤なし、逆血を確認し...