事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A006617CCD65B2C5A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌日にトイレよりナースコールがあり訪室すると、バルンが膨らんだままの尿道カテーテルが抜けていた。本人より「...
事例区分:事故
事例ID:A00DE861CBD7532FF
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:事故
事例ID:A01A130E4D761CAC3
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者(深夜勤務者)は、前(準夜)勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:事故
事例ID:A0240B719E1ED146B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:事故
事例ID:A04D886969156672E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院にてTAPVC repair (direct anastomosis)、ASD direct closur...
事例区分:事故
事例ID:A069C64FEFDEB6A65
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:事故
事例ID:A0987E05700034852
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCカテーテルの閉塞。 化学放射線併用療法の患者。PICCカテーテルを使用し輸液施行していた。クリティカル...
事例区分:事故
事例ID:A0992665EB2CE1E5B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/6に気管挿管されICUにて管理されていた患者。挿管時の記録にはマイクロカフ7.5mm、26cm固定と記載さ...
事例区分:事故
事例ID:A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名(看護師Aと療養介助員B)で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:事故
事例ID:A0B0911B46A7DC071
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
炎症所見上昇にて輸液開始のため主治医にて造設していたCVポートよりヒューバー針刺入しヘパリン生食注入するが抵抗...