事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0987E05700034852
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩＣＣカテーテルの閉塞。 化学放射線併用療法の患者。ＰＩＣＣカテーテルを使用し輸液施行していた。クリティカル...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名（看護師Aと療養介助員B）で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A13913AB5485910A8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知障害、嚥下障害があり、NGチューブを留置している患者のチューブ交換の際に、チューブが気管内へ誤挿入され、そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1580E46365DE4733
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
A型急性大動脈解離で緊急入院、緊急手術（部分弓部置換術）施行。術後17日目（気管切開術後3日目）。当該事象発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A16F4E8ECB10C0180
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルを留置した際に、途中で尿を認めた。そこでバルーンを膨らませたが抵抗を認めたため、一度中断。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
A17715E548C7A24DE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.14:00、日勤看護師が膀胱留置カテーテルを14Frを交換した。 2.カテーテル挿入中は患者から疼痛の訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
A18AC8F450F4C6DA3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ENBDチューブの自己抜去。重症膵炎にてENBDチューブ留置中。深夜帯より不穏様の症状があったとの申し送りあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D9F2ABD4ABA8B6
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．左鼠径部よりCVシングルカテーテル挿入、30ｃｍ固定、皮膚損傷予防のためカテーテルの下にアンダーラップテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A216FDE6842E79E41
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが，逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし，患者は死亡した。
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