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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A069C64FEFDEB6A65
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:事故
事例ID:A48B00337DA5B3444
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者で、酸素5Lトラキマスク、Fio2:35%で加湿していた。数日前より帰宅欲求があった...
事例区分:事故
事例ID:A4DE66761FD90425D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対し、部分切除・左頸部郭清・気管切開術施行。 手術後5日目19時、看護師が訪室した際、酸素チューブ装...
事例区分:事故
事例ID:A53D6FAF4F2A9411E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
先月△/24朝、尿道留置カテーテル廃液時に、廃液口付近より尿漏れあり、床に10cm大の尿汚染あり。パック内は3...
事例区分:事故
事例ID:A5AC80B4272F13A94
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が胃管を挿入し、ポータブルレントゲンにて胸部レントゲン撮影を依頼していた。しかし、レントゲン撮影前に経管栄...
事例区分:事故
事例ID:A6D433B3A9F79C954
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、看護師1は内服薬と経管栄養注入のため訪室。EDチューブが閉塞しており、当直医へ連絡した。看護師2が処置室...
事例区分:事故
事例ID:A761D712F91346D9D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
椎体手術のためのMRI検査を行った。自発呼吸のある患者だが、呼吸をサポートするため、医師が患者と共にMRIの検...
事例区分:事故
事例ID:A777BA4F6A1C8864E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
約2ヶ月後、胃瘻カテーテルのバルーンが破れ体外に胃瘻カテーテルが抜去されていた。直ちに担当医より内科医師に報告...
事例区分:事故
事例ID:A7BA8CF093269B0CC
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈瘤切除術後、長期挿管管理になったため、気管切開術を耳鼻咽喉科医師へ依頼し実施した。1週間後、耳鼻咽喉科後期...
事例区分:事故
事例ID:A839AF1E6BC987411
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科医師は、気管切開チューブ交換のため、チューブを抜去し、内視鏡で気管内肉芽とチューブの挿入の長さを確認...