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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0726118D714E4FAB
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スピーチカニューレ挿入中の患者。左尿管結石に対するＴＵＬ目的に当科入院となった。１９時台に看護師が吸引を行って...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CC0C54E84548438
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AM5時、点滴ラウンドと血尿スケールの確認のために看護師が訪室すると床が濡れており、膀胱留置カテーテルを辿って...
事例区分:
事故
事例ID:
A16F4E8ECB10C0180
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルを留置した際に、途中で尿を認めた。そこでバルーンを膨らませたが抵抗を認めたため、一度中断。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D0D5D38804F3F5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前回の自己抜去後、夜間はナースステーションにて管理しており、ルート固定もハイラテックスを貼付し固定を強化してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A26BB79079DA5BA14
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1年前、子宮体癌の診断でロボット支援下子宮全摘術及び両側付属器切除術施行した。その後化学療法は希望されずBSC...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C04BD2D0B4E06F2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は予定通り終了し、翌日、状態安定したため一般病棟へ転棟した。手術2日後の深夜帯より急激なドレン量の増加と疼...
事例区分:
事故
事例ID:
A5136111022F91C49
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎後性腎不全で入院加療中の80歳代の患者。治療のため両側SJステント留置中だった。十二指腸狭窄があり、胃管カテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B1E3CF271419207
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル挿入時、尿の流出を確認できなかったので、何度か角度を変えてカテーテルを出し入れした。尿道カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C627A5C3EA227B4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右腎盂腫瘍の診断にて右腎尿管全摘出およびリンパ節郭清を施行した。術後２日目にドレーンの排液量が少ないため、泌尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A823AABD09A9DFF6E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SJステント留置2日後にステントが閉塞し1日1回洗浄していた。SJステントからDJステントに交換予定であった。...
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