事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00DE861CBD7532FF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A069C64FEFDEB6A65
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A6D51A404CE380F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性大動脈解離Stanford A型にて治療中、左上下肢麻痺あり。昨日もNG自己抜去しており両手ミトン、両...
事例区分:
事故
事例ID:
A152836D4E640548C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインの三方活栓ロックを忘れ、血液が逆流し多量に漏れ出てしまい血圧下降してしまった。下肢閉塞性動脈硬化...
事例区分:
事故
事例ID:
A276FD9CD7088F498
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離発症のため緊急手術となった。手術前に、PICCカテーテルを右内頚静脈から留置となった。手術は人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A39AACC92AB33B6E4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目の午後、患者が突然胸部の不快感を訴え胸痛が持続したため医師に報告。応援に来た看護師が、心嚢ドレーンよ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C364C3BEFDD452B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入中にカテーテルが進まなくなり、血腫が形成されていたため処置を中止した。呼吸状態悪化ありICU/CCUへ移床...
事例区分:
事故
事例ID:
A61783731775572F9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急でCABG・MVRを施行しIABP・PCPS挿入し管理していた。術後2日目15時頃、PCPS離脱。右鼠径部...
事例区分:
事故
事例ID:
A8618A4464D228D57
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
純型肺動脈閉鎖に対し、正中開胸によるフォンタン手術をされCICUに入室された。心嚢、縦隔、左右胸腔の4本のドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8740A6E784A573ED
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢切断後であり、義足を使用し歩行していた。義足のため、チューブを踏んだ感覚が無く、歩行時にチューブを事故抜...
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