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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A140D6843F87D4366
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時、看護師は胸腔ドレーンの固定を確認しようとすると固定テープのはずれに気が付き、呼吸移動およびエアリーク...
事例区分:事故
事例ID:A3C8CC0F00BBCED83
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後16日目14時、看護師が清拭時に、尿道留置カテーテルの固定テープが剥がれており、オムツ内に少量の出血してい...
事例区分:事故
事例ID:A3EE435FD0D0A14C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:事故
事例ID:A5382CBE1CFE2E656
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤性間質性肺炎に対してステロイドパルス中の患者。準夜帯で酸素化不良となり、NHF装着するが改善せず、翌日に経...
事例区分:事故
事例ID:A5A46AFF5E98723C7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝食後、アルブミナー25%50ml投与中に患者から便意の訴えがあり、車椅子で患者をトイレまで移送した。便座の左...
事例区分:事故
事例ID:A5E8B3D8AF917FF89
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部食道癌、肺癌の患者で気管孔あり、メラソフィットD-8 CFS(2重管、カフ・窓・吸引付)挿入しトラキマスク...
事例区分:事故
事例ID:A68F8E848E7A3F38A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両側声帯麻痺があり緊急入院し気管切開術施行。術後4日目位からわずかに発声が聞かれるようになった。術後6日目から...
事例区分:事故
事例ID:A6CD93261F67CA2C6
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前に気胸の再発を繰り返すため肺の部分切除術を受ける。術後外来フォローしていた。 2ヶ月後の処置前日に呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A702AA8CEC7DD4E01
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器外科にて腰椎麻酔の下、左肺下葉、S1、S2区域、胸壁(第5−8肋骨合併切除)を施行した。麻酔の際、体位は...
事例区分:事故
事例ID:A828D2DAD86644E72
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
特発性肺動脈性肺高血圧症に対し、脳死両肺移植術が施行された。 術後、呼吸状態が悪化したことから、人工呼吸管理と...