事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A005D7581B85CBDBD
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
IC-PC破裂のクモ膜下出血により入院。21時より全身麻酔下でステントアシストコイル塞栓術施行。術後、人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A05F8BE6AC8E6137F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7時にオムツ交換時に膀胱留置カテーテル留置を確認した。7時44分頃、離床センサー反応あり訪室時に患者がベッドで...
事例区分:事故
事例ID:A0CE77E1D64F72524
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:事故
事例ID:A0F3AEB13C4832A29
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜下膿瘍に対し手術を施行した後、腰椎ドレーン抜去時に、ドレーンが皮下2cmで離断していたため脊髄腔内に遺残し...
事例区分:事故
事例ID:A21960D4A7FA9B2D0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
難治性てんかんに対し焦点切除目的で入院となった。入院4日目に脳葉切除術施行し尿道カテーテルを留置した。翌朝に廊...
事例区分:事故
事例ID:A2BF7B4C4177FCE5F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術4時間後、患者の咳込みが始まり、患者の呼吸パターンが変化し、呼気がしにくいような呼吸となっていること...
事例区分:事故
事例ID:A2EBB1FF02F6376FA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅前で倒れている所を発見され救急搬送。外傷性SAHと診断され、緊急開頭血腫除去術後に救急ICU入室となる。約...
事例区分:事故
事例ID:A35C8EB502123DC9E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害にて来院。レベル低下(JCS100 GCS1−2−5)、左上下肢麻痺、右顔面神経麻痺、CTにて右視床出...
事例区分:事故
事例ID:A38F01F2BED79E236
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後の頭部単純CTで,右前角の脳室ドレナージが深く挿入されていた。外板より12cm挿入であったため,病棟で5c...
事例区分:事故
事例ID:A47325379C7229135
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時25分頃に経管栄養を接続し、5‐10分おきに頻回ラウンドにて観察を行っていた。患者は暑いと言って寝衣を脱...