事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0098E47513CB1768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時30分、看護師は面会中の母親と面談中の主治医より児の口腔内吸引を依頼された。看護師がそばに行くと児は左側...
事例区分:
事故
事例ID:
A01A130E4D761CAC3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者（深夜勤務者）は、前（準夜）勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A0240B719E1ED146B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時２０分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0911B46A7DC071
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
炎症所見上昇にて輸液開始のため主治医にて造設していたCVポートよりヒューバー針刺入しヘパリン生食注入するが抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B974B01724E0BD9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11：00、卒後２年目看護師が注入の為、前日に挿入した胃管から空気を注入したところ腹部で気泡音が確認できな...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F7B9E37DC200C3D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師の最終確認は4時。4時11分、人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、療養介助員が患者を確認した際、...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C11303860A1581
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児のケア中に酸素化低下に気づいた。胃管より大量の空気が回収されたため計画外抜管を疑い、SiPAP装着するも酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D3C8665C2537178
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ回診時、理学療法士が抱っこをし、ベッド上に戻した。その後母より本人の様子がおかしいと声がかかる。同室に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1ECD46A778C37942
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸管理のため気管カニューレが挿入されている患児に首紐交換中に患児がせき込み、カニューレが抜けた。看護師が...
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